1 00:00:01,466 --> 00:00:06,766 Zoals overal worden in particulieren klinieken en ziekenhuizen ook fouten gemaakt. 2 00:00:06,766 --> 00:00:12,799 Als er een fout gemaakt is, en het is een fout die tot ernstige schade aan de patiënt... 3 00:00:12,800 --> 00:00:20,133 ...ja zelfs tot overlijden leidt, dan dient de instelling waar de fout gemaakt is dat bij de inspectie te melden. 4 00:00:20,133 --> 00:00:27,499 Als de melding bij de inspectie is, dan vragen wij meteen het ziekenhuis om een analyse te doen van de fout... 5 00:00:27,500 --> 00:00:32,133 ...en als die analyse klaar is dat naar de inspectie terug te sturen. 6 00:00:32,133 --> 00:00:36,399 Kijk, als de instelling niet genoeg heeft geleerd en dus ook niet in staat is... 7 00:00:36,400 --> 00:00:42,233 ...om de verbetermaatregelen te nemen om het gevaar weg te nemen, dan gaan we als inspectie zelf onderzoek doen. 8 00:00:42,233 --> 00:00:47,999 Dan zullen we ook zelf verbetermaatregelen vaststellen en die aan het ziekenhuis opleggen. 9 00:00:48,000 --> 00:00:52,166 En in sommige gevallen moeten we dan ook een ziekenhuis dwingen om maatregelen te nemen... 10 00:00:52,166 --> 00:00:55,266 ...en dat doen we dan bijvoorbeeld door het geven van een aanwijzing. 11 00:00:55,266 --> 00:01:00,199 Als een instelling voldoende leert en de juiste maatregelen neemt... 12 00:01:00,200 --> 00:01:05,100 ...om het gevaar op opnieuw het optreden van de fout wegneemt... 13 00:01:05,100 --> 00:01:10,200 ...dan ondernemen wij als inspectie verder geen actie. 14 00:01:10,200 --> 00:01:16,133 Wel controleren we een aantal keren per jaar of dat die verbetermaatregelen die het ziekenhuis zegt te zullen nemen... 15 00:01:16,133 --> 00:01:21,733 ...ook in de praktijk daadwerkelijk genomen zijn. En die controles gaan we dit jaar vaker uitvoeren.