Beste mensen.
Ongeveer één keer per jaar neem ik mijn kinderen mee...
naar het kantoor van de Algemene Rekenkamer op het Lange Voorhout, hier in Den Haag.
Om daar wat ongezonds te scoren...
wat ze dan thuis al niet krijgen.
Ik denk dat mijn zoon een jaar of acht was...
toen hij in mijn werkkamer hier stond en vroeg...
‘Is dit nou waar je de sommen maakt?’
Want in een rekenkamer moet natuurlijk gerekend worden.
Hij vroeg ook of er ook een deelsommenkamer was...
en een taalkamer.
Hele goeie vragen.
Veel dank voor uw uitnodiging...
om de jaarlijkse Domus lezing te verzorgen...
op uw Domus Dag van Artsenfederatie KNMG.
Ik kon er zaterdag helaas niet bij zijn door een coronabesmetting.
Vandaar dat we het nu op deze manier doen.
Want elk jaar kiest u een thema...
waarbij u dit jaar als thema had ‘de cijferende dokter’.
En u moet net als mijn zoon hebben gedacht...
‘cijfers, daar kan je mee rekenen’.
‘Weet u wat we vragen de Rekenkamer’.
En het zal u misschien een beetje verbazen.
Maar bij de Rekenkamer draait niet alles om de cijfers.
Tuurlijk, wij hebben een wettelijke taak...
om alle uitgaven en de ontvangsten van het Rijk te controleren.
Je zou ons de huisaccountant van het Rijk kunnen noemen.
Maar we zijn veel meer dan dat.
In het buitenland heet dat dan een Supreme Audit Institution.
Maar we hebben ook accountants die gewoon de harde euro's volgen, narekenen.
En tegelijkertijd draait het woord rekenkamer om rekenschap...
rekenschap afleggen.
Vrij vertaald: verantwoording.
De verantwoording van publiek geld door ons allemaal, ook door u, afgedragen.
Wat is daarmee gebeurd?
En we hebben cijfers nodig...
als we willen dat onze regering, onze ministers die verantwoording afleggen.
Onze voormalige president Arno Visser benadrukte...
cijfers zijn er om een groter verhaal te vertellen.
Cijfers op zichzelf zijn geen doel, maar een middel.
Cijfers helpen ons...
om delen van de werkelijkheid overzichtelijk te maken.
Maar cijfers zijn niet de werkelijkheid zelf.
Als Rekenkamer proberen wij dan bijvoorbeeld de betrouwbaarheid....
van de totstandkoming van de cijfers te controleren, zodat wij weten...
of op basis van die cijfers...
wel een goed, eerlijk, transparant verhaal wordt verteld.
Het verhaal van de verantwoording.
En vervolgens rapporteren we daarover aan de Tweede Kamer...
aan het parlement.
En vanuit de Algemene Rekenkamer wil ik het met u hebben...
over de toekomst van de zorg op basis van...
wat wij als Rekenkamer in ons onderzoek naar het verleden hebben vastgesteld.
En we zien daarin uitdagingen die u bekend zullen voorkomen.
Betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid...
van de zorg en de noodzaak om keuzes te maken.
En die uitdagingen komen u dus heel erg bekend voor.
Ik vertel u niets nieuw.
U ziet hiervan de gevolgen in uw werk...
in uw dagelijkse praktijk.
En wij zien ze terug in de cijfers.
En zetten ze om in geschreven rapporten.
Rekenen en taal.
In Den Haag gaat het vaak over beleid, hét beleid.
Ambtenaren hebben het graag over beleid.
Politici hebben het graag over beleid.
Je zou er bijna beleidsjeuk van krijgen.
Maar wij zijn zelf bij de Rekenkamer vooral geïnteresseerd...
in de resultaten van het gevoerde beleid.
In de uitvoering van het beleid.
In verantwoorden en leren van de resultaten van het beleid.
Want beleid is geduldig papier.
Het komt erop aan dat met succes om te zetten...
in resultaten van beleid, voor burgers en bedrijven.
En het maakt daarbij eigenlijk niet uit of het nou over...
de zorg gaat, over het onderwijs of over defensie.
Dat is altijd de kern.
Die begint bij een maatschappelijk probleem.
Bijvoorbeeld, er is heel veel vraag naar zorg...
maar het aanbod is beperkt.
En minister en zijn ambtenaren denken daarover na.
En komen we tot plannen om dat maatschappelijk probleem...
te helpen oplossen.
En de uiteindelijke keuzes daarin...
in die plannen, zijn het beleid van de minister.
Maar dan begint het pas.
Dan begint namelijk de uitvoering.
En daarin kan natuurlijk van alles misgaan.
Dat weet u heel erg goed.
Vervolgens leidt dit tot resultaten van beleid.
Of een gebrek daaraan.
En die resultaten van het beleid, die moet je als minister willen weten.
Daarmee kan een minister zich ook verantwoorden...
aan de Tweede Kamer, aan het parlement.
Maar belangrijker is dat de minister én de Kamer...
de overheid daarvan kan leren...
of het beleid uitpakt zoals bedoeld.
Wordt het maatschappelijk probleem opgelost?
Als dat niet zo is, kan de minister van VWS...
in dit geval, zijn beleid bijstellen.
En dan is de cirkel weer rond.
Want dan begint het weer met nieuw beleid dat vervolgens moet worden uitgevoerd.
Nieuw bijgesteld beleid.
En de Rekenkamer gaat niet over de keuzes in het beleid.
Dat is echt aan de politici.
Aan de minister. Aan de Kamerleden.
Maar wij onderzoeken of het beleid uitpakt zoals het bedoeld was.
Of die cirkel goed werkt.
Bij de minister van VWS...
zijn de maatschappelijke problemen heel groot, heel urgent.
De zorg is schaars en lijkt nog schaarser te gaan worden.
De vraag naar zorg is enorm.
Nu al besteden we 13 procent van ons bruto binnenlands product aan zorg.
En die vraag stijgt verder, onder andere door vergrijzing.
Het aantal tachtigplussers in Nederland...
stijgt van ruim 800.000 in 2021...
naar tussen de 1,5en 2,6 miljoen in 2050.
Maar de vraag naar zorg stijgt ook door leefstijl.
Obesitas bijvoorbeeld, een gevolg van een niet zo'n goede leefstijl.
Medicalisering en technologische vooruitgang...
waardoor we medisch steeds meer kunnen.
En ook steeds meer willen.
En die stijgende vraag hoeft op zichzelf geen probleem te zijn.
Mensen hebben veel over voor gezondheid en een langer leven.
Maar naast zorg om de betaalbaarheid loopt de gezondheidszorg...
ook tegen praktische grenzen aan.
Er werken nu al 1,4 miljoen mensen in de zorg.
Dat zijn één op de zeven werkende.
Als dat niet wijzigt...
dan is dat in 2040 één op de vier werkende.
En de personeelstekorten zijn nu al bijna niet meer op te lossen.
Met ook grote consequenties voor de rest van de samenleving.
Kortom, zorg is in de toekomst niet onbeperkt beschikbaar.
Er zullen keuzes, politieke keuzes moeten worden gemaakt.
Op dit moment is er al sprake van wachtlijsten...
zowel in de curatieve als in de langdurige zorg.
In de komende jaren zal de beschikbare zorg alleen maar schaarser worden.
Dat vereist dus die keuzes.
Over de verdeling van de schaarste.
Maar het maken van die keuzes, dat verloopt heel moeizaam.
De stijgende vraag naar zorg wordt nu beantwoord...
door te pogen de zorg een groter aanbod te laten organiseren.
Meer behandelingen, meer zorg.
Maar de vraag naar zorg wordt ook veroorzaakt door factoren buiten de zorg.
Zoals slecht geïsoleerde woningen...
milieuverontreiniging, stress.
Bijvoorbeeld door financiële problemen.
Ook opleiding heeft invloed op de vraag naar zorg.
Als het Rijk bijvoorbeeld een extra publieke euro heeft...
dan weten we niet waar die het beste geïnvesteerd kan worden.
Om die vraag naar zorg zo veel mogelijk te beperken.
Of in ieder geval niet te veel te laten groeien.
Of dat beter kan door het verbeteren van het onderwijsachterstandenbeleid...
of door te investeren in een verbetering van de publieke gezondheidszorg.
Preventie van zorg.
In een notendop is dit het maatschappelijk probleem voor de politiek.
Dat geldt voor de Kamer.
Maar geldt ook voor minister en kabinet.
De grote schaarste in de zorg maakt die keuzes noodzakelijk.
De politiek heeft de verantwoordelijkheid om te kiezen.
En daarover verantwoording af te leggen.
Aan u als kiezer onder meer.
Johan Remkes zou zeggen ‘niet alles kan’.
Als we de zorg én betaalbaar én kwalitatief goed...
én toegankelijk willen houden.
Ergens moeten er keuzes worden gemaakt.
Het is taai en moeizaam om te sturen...
op uitgavenbeheersing in de zorg.
Zeker als de minister hierin geen heldere keuzes maakt...
of stuurt op resultaat.
Dit zien wij elke keer weer terug in onze onderzoeken.
En ik ga u een paar voorbeelden daarvan noemen.
In ons onderzoek ‘Paardenmiddel of noodverband’ uit 2020 zagen wij dat...
prijsonderhandelingen voor dure geneesmiddelen een belangrijk instrument bieden...
om in te spelen op die steeds hogere prijzen.
die voor van sommige nieuwe geneesmiddelen worden gevraagd.
Ja, en dan zie je dus in de praktijk dat het maken van die keuzes...
in de zorg echt heel lastig is.
Bijvoorbeeld omdat keuzes een gezicht hebben.
Het gaat bijvoorbeeld om mensen voor wie de beschikbaarheid van een nieuw medicijn...
van levensbelang kan zijn.
Maar er zit ook altijd een keerzijde aan.
Nieuwe contracten aangaan voor dure geneesmiddelen betekent dat dit...
publieke geld niet beschikbaar is voor andere zorguitgaven.
Want er zijn ook afspraken om de zorguitgaven...
slechts in beperkte mate te laten groeien.
En dan kan dure zorg aan dure geneesmiddelen...
dus ten koste gaan van goedkopere zorg elders.
Dure geneesmiddelen kunnen dus de beschikbaarheid...
van de reguliere zorg verder onder druk zetten.
In ons rapport deden we daarom de aanbeveling om de uitgangspunten...
voor de prijsonderhandelingen aan te scherpen en vaker nee te zeggen.
Wanneer farmaceuten niet bereid zijn een maatschappelijk...
aanvaardbare prijs te rekenen
En daardoor wordt dan het middel niet in...
het basispakket verzekerde zorg toegelaten.
En het afgelopen jaar heeft de minister enkele malen ook nee gezegd...
tegen dure nieuwe medicijnen.
Zo zijn trodelvy en libmeldy...
niet opgenomen in het basispakket.
Het gaat niet om de moeilijke namen, maar om het feit dat...
de minister een keuze heeft gemaakt om dat te doen.
Dat blijft natuurlijk een politieke keuze, waarover...
ook meningsverschillen kunnen blijven bestaan.
Maar minister heeft hiermee wel geprobeerd opvolging te geven...
aan onze aanbeveling om vaker nee te zeggen en om...
helder uit te leggen waarom in dat soort gevallen die keuze wordt gemaakt.
We zien in de praktijk dat de uitgaven...
aan, dat heet dan intramurale geneesmiddelen, dus die binnen een instelling...
worden voorgeschreven...
sterker blijven stijgen dan de uitgaven voor de medisch
specialistische zorg in zijn geheel.
Dan zie je dus in de praktijk dat het blijft gebeuren, dat die...
uitgaven voor dure geneesmiddelen, dat binnen datzelfde...
budget andere uitgaven kunnen blijven verdringen.
En het blijft dus van groot maatschappelijk belang dat de minister...
scherp blijft onderhandelen over de toelating van nieuwe, dure geneesmiddelen.
En daarmee draagt hij niet alleen bij aan de beschikbaarheid...
van medicijnen in Nederland, maar houdt hij ook meer publiek geld over...
voor andere medisch specialistische zorg.
En dat gaat hier voor alle duidelijkheid om de prijsonderhandelingen voor...
nieuwe hele dure geneesmiddelen waarop een octrooi rust.
Het preferentiebeleid voor generieke geneesmiddelen...
dat kent u waarschijnlijk ook...
staat hier los van.
Een ander voorbeeld, in ons onderzoek ‘Verzekerd van Zinnige Zorg’...
keken wij naar het toenmalig programma Zinnige Zorg.
En dat programma was in 2013 gestart
In opdracht van de minister van VWS.
Er waren ook eerdere programma's die er op leken.
Er zijn daarna ook weer nieuwe programma's gestart.
Samen met huisartsen, medisch specialisten...
zorgverzekeraars en patiënt, werd in kaart gebracht...
welke diagnose, tests, behandelingen...
en operatieve ingrepen vergoed worden vanuit het basispakket...
terwijl ze niet aantoonbaar effectief zijn.
Of geen duidelijke meerwaarde hebben voor de patiënt.
Door dit niet gepaste gebruik van verzekerde zorg te verminderen...
zou de doelmatigheid van het basispakket van de zorguitgaven kunnen toenemen.
Ook zouden kosten kunnen worden bespaard.
En wij hebben als Rekenkamer onderzocht...
wat daar nou van terecht was gekomen.
Van beleid naar uitvoering.
Er zijn studies die aangeven dat ongeveer de helft van de diagnostische...
verrichtingen en behandelingen in de medisch specialistische zorg...
geen bewezen effect of meerwaarde heeft...
voor de patiënt, maar wel vanuit het basispakket vergoed wordt.
Burgers betalen verplicht premie voor een basisverzekering en mogen verwachten...
dat die niet wordt gebruikt voor zorg die niet effectief of noodzakelijk is.
Het terugdringen van deze niet gepaste zorg...
levert een belangrijke bijdrage aan...
het beheersen van de collectieve zorguitgaven.
Tenminste, als dat ook echt lukt.
Want ons onderzoek wees uit dat het programma Zinnige Zorg...
de verwachtingen niet had waargemaakt.
En niet heeft bijgedragen aan de beheersing van de zorguitgaven...
in de praktijk.
Daarom was onze conclusie: stop hiermee.
Of kies voor een fundamenteel andere aanpak.
Het doel?
Voorkomen dat patiënten onnodige...
of niet-werkende behandelingen krijgen, wordt op deze manier niet bereikt.
En we deden als Rekenkamer ook de aanbeveling...
om, als je met zo'n programma door zou gaan, op een...
hele andere manier dat concreter op te zetten en scherp te sturen...
op de vermindering van niet gepast gebruik van zorg.
Alleen dan kunnen de uitkomsten leiden tot daadwerkelijke veranderingen in...
uw praktijk, in de huisartsenpraktijk, in de praktijk in het ziekenhuis...
en bijdragen aan de kwaliteit van de zorg...
want niet gepaste zorg is ook geen goede zorg...
en beheersing van de zorguitgaven.
Positief is dat het Zorginstituut sinds het verschijnen van ons rapport...
zich kritischer probeert op te stellen over wat...
wel en niet onderdeel moet gaan uitmaken van het basispakket.
Want er komen natuurlijk ook weer steeds nieuwe behandelingen bij.
Nieuwe mogelijkheden, die technologische vooruitgang.
En elke keer moet de afweging worden gemaakt voor deze kosten.
Gaan we deze nieuwe behandelingen toelaten in het basispakket, in het verzekerd pakket?
Elke keer dus heldere keuzes moeten maken.
Heel belangrijk.
Maar om heldere keuzes te maken...
is het goed om te weten wat je wilt.
En dat klinkt als een open deur.
En toch zien wij in onze onderzoeken vaak dat de politiek...
soms nog niet goed weet wat zij nou precies wil.
Eén helder doel stellen voor beleid...
blijkt nog niet altijd zo gemakkelijk.
Zo deden wij onderzoek naar het stimuleringsbeleid van de minister om meer...
digitale hulpmiddelen toe te passen in de ouderenzorg.
Voorbeelden van digitale hulp zijn een zorgrobot die ouderen...
op tijd meldt wanneer medicijnen ingenomen moeten worden...
of incontinentiemateriaal met ingebouwde sensoren.
Digitale hulpmiddelen kunnen helpen...
om de zorg efficiënter te maken.
Omdat ze de werkdruk wegnemen bij zorgverleners...
bijvoorbeeld omdat behandelingen op afstand beter mogelijk worden.
Maar van lang niet elke digitale toepassing is de effectiviteit helder.
E-health...
ongericht stimuleren is daarom niet voldoende.
Het moet gaan om zinvolle inzet van deze toepassingen.
De minister moet zorginstellingen ook in staat stellen...
digitale hulpmiddelen op verantwoorde wijze in te zetten.
En dat kan bijvoorbeeld door wet- en regelgeving bij de tijd te houden...
en instellingen niet enkel te betalen voor de inzet van personeel.
Naast het stellen van heldere doelen ziet de Algemene Rekenkamer...
dat beleid niet altijd op realistische verwachtingen en aannames is gebaseerd.
Bij nieuwe digitale toepassingen vinden wij dat de minister niet moet uitgaan...
van te optimistische toekomstbeelden en verwachtingen...
waarbij wordt gedacht dat schaarste
met alleen preventie en e-health tegengegaan kan worden.
Heldere keuzes...
heldere doelen, realistische verwachtingen.
Daar hebben we het tot nu toe over gehad.
Daaraan wil ik tot slot nog toevoegen...
zorg is niet iets wat in Den Haag moet...
en kan worden bedacht.
Veel beleid wordt in Den Haag gemaakt.
Maar zeker bij het ministerie van VWS, zie we dat de minister...
het ministerie zelf vaak niet kan sturen op de uitvoering van het beleid.
De minister is afhankelijk van toezichthouders, van inspecties...
van zorgverzekeraars, van zorgaanbieders, heel veel partijen.
Beleid in de praktijk is dan ook vaak wat mogelijk blijkt te zijn...
in het eindeloos onderhandelen tussen deze partijen.
Maar het maximale onderhandelingsresultaat uit een heleboel gesprekken...
tussen allerlei partijen is nog niet hetzelfde als goed beleid.
In de afgelopen jaren hebben wij in onze onderzoeken diverse voorbeelden...
gezien van gebrekkige samenwerking en afstemming...
tussen partijen die betrokken zijn in de uitvoering.
De zorg in Nederland wordt gefinancierd...
op basis van een aantal verschillende zorgwetten.
U kent ze denk ik WMO, ZVW, de Wlz, de Jeugdwet.
Eigenlijk hebben we niet één zorgstelsel.
We hebben er vier.
Voor patiënten betekent dit risico's...
voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de geleverde zorg.
Heeft iemand één soort zorg nodig...
dan gaat dat meestal goed. Maar is er afstemming nodig tussen....
de verschillende zorgtypen die vanuit verschillende financieringsstelsels...
worden betaald, dan verloopt dat vaak moeizaam.
Met als gevolg dat mensen niet de juiste zorg krijgen.
Te laat de juiste zorg krijgen of zelfs helemaal geen zorg.
In verschillende zorgsectoren...
zien we een gebrek aan die afstemming.
Wij onderzochten bijvoorbeeld...
de wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg, de ggz.
En het goede nieuws is...
de meeste mensen kunnen in de ggz relatief snel...
behandeling krijgen, dat een behandeling start.
Maar we zagen ook dat er vaak geen plek is...
voor hoog complexe patiënten met levensgevaarlijke aandoeningen.
Dus de mensen die de ggz het meest nodig hebben...
moeten het langst wachten.
Vandaar ook dat ons rapport heette...
‘Geen plek voor grote problemen’.
Eén van de verklaringen is dat er maar weinig cliënten uitstromen uit...
de geestelijke gezondheidszorg naar bijvoorbeeld gemeentelijke wijkteams...
en begeleiden of beschermde woonvormen.
Afschaling van de zorg liep daardoor vertraging op...
met als gevolg dat ggz plekken onnodig langer bezet bleven...
en wachttijden voor nieuwe mensen opliepen.
Ook in ons rapport ‘Georganiseerde onmacht’...
over de jeugdbescherming, zagen we een vergelijkbaar patroon.
Het jeugdzorgstelsel lijkt op papier goed geregeld...
maar in de praktijk lukt het gemeenten, jeugdbeschermers en andere zorgverleners...
niet om hun verantwoordelijkheid in de uitvoering...
van de jeugdbescherming goed uit te voeren.
We zien een terugkerend patroon.
Waarin iedere partij aangeeft...
pas naar een oplossing te kunnen bewegen als één van de andere...
partijen eerst tegemoet is gekomen...
aan wat zij nodig heeft om te kunnen veranderen.
We zien daarom in de jeugdbescherming wat we ‘georganiseerde onmacht’ noemden.
Onmacht omdat iedereen het beste met de betreffende kinderen voor heeft...
maar niemand bij machte lijkt om écht de leiding te nemen.
En om het waar te maken.
Georganiseerd omdat dit een onlosmakelijk gevolg is...
van de manier waarop Rijksoverheid, gemeenten, gecertificeerde instellingen...
jeugdhulpaanbieders hun verantwoordelijkheid...
voor de jeugdbescherming invullen.
Nou, genoeg problemen...
waar zijn nou de oplossingen?
Is er nog hoop?
En het goede is dat als je problemen ziet in de uitvoering...
dat dat ook het begin van een oplossing kan zijn.
Probeer te leren.
Probeer bijvoorbeeld op basis van ons onderzoek daarvan...
van die problemen te leren.
Wat gaat er mis en wat kan dan de oplossing zijn?
Want die vraag naar zorg die blijft stijgen.
Uitgavenbeheersing blijft nodig.
Als topdown programma's vanuit de beleidswereld van een ministerie niet werken...
omdat ze niet de spreekkamer, uw spreekkamer, van de dokter bereiken...
kijk dan hoe ze die spreekkamer wel...
of beter kunnen bereiken.
Waarom worden er soms nog te veel amandelen geknipt?
Of knieoperaties gedaan...
bij mensen boven de 85 jaar oud?
Spelen financiële prikkels daar ook nog een rol bij?
Probeer daar dan ook iets aan te doen.
En het Zorginstituut vaart sinds het verschijnen van ons rapport een meer kritische koers...
als het gaat om pakketmaatregelen voor een passend gebruik van de zorg.
Nou, dat soort dingen verdient steun. Want niet alles kan.
Keuzes zijn echt nodig.
Als er financiële en praktische grenzen zijn aan wat er kan...
laten we dan alleen doen wat bewezen effectief is.
Gepast gebruik dus.
Als het paardenmiddel van prijsafspraken...
voor dure geneesmiddelen werkt, kan daar dan nog meer uitgehaald worden?
Als een minister nee zegt tegen een nieuw middel...
door de hoge prijs die een farmaceut vraagt, dan helpt het als u...
of de Tweede Kamer daar ook enig begrip voor heeft.
Want te dure zorg, ondoelmatige zorg...
in vergelijking tot de gezondheidswinst die het wel oplevert...
leidt tot minder doelmatige zorg elders.
En dus minder gezondheidswinst.
Zo simpel is het.
Tot slot nog één hartenkreet op basis van ons onderzoek.
Heel vaak zien we in ons onderzoek...
dat de overheid het wel heel ingewikkeld heeft gemaakt.
Neem het toeslagenstelsel.
Ik hoef het u niet meer uit te leggen.
Of de hersteloperatie die...
voortvloeide uit de toeslagenaffaire.
Hoe ingewikkelder we het maken, hoe makkelijker het fout kan gaan.
Zo zien wij telkens in ons werk, in ons onderzoek.
Maar het omgekeerde kan ook.
Tijdens de coronacrisis voerde het UWV...
in drie weken een nieuwe NOW-regeling in.
Normaal duurt dat 1,5 jaar.
En dat moest zo snel, want het was maart 2020.
De coronacrisis was al begonnen.
We zaten al allemaal thuis.
En die aanpak werkte.
Zo zagen wij later in ons onderzoek.
En bij datzelfde ministerie en datzelfde UWV ook...
zien we dat een keuring voor arbeidsongeschiktheid...
door keuringsartsen, ook artsen, door UWV...
bij de huidige wet WIA vijf uur duurt per persoon...
in plaats van twee uur bij de vroegere WAO.
We hebben het dus...
meer dan twee keer zo ingewikkeld gemaakt.
Terwijl er een tekort is aan keuringsartsen.
Ander ministerie...
zelfde beroepsgroep.
Dus als ik u nog één ding...
mag meegeven, keep it simple.
Als het te ingewikkeld is...
dan kunnen we het ook weer minder ingewikkeld, simpeler maken.
We hebben het immers eerst ingewikkeld gemaakt.
Als we die lessen uit de uitvoering goed toepassen...
dan kan dat bijna niet anders dan tot verbeteringen leiden.
Zo is de cirkel van beleid tot uitvoering weer rond.
En die boodschap brengen, dat is mijn werk.
Dat is ons werk bij de Algemene Rekenkamer.
En dat doen we met cijfers en taal.
En als we dat goed doen, dan kunt u...
meer publieke waarde leveren voor onze publieke euro.
En ik wens u daarom heel veel succes toe...
in de uitvoering van uw mooie beroep.
Dank u wel.
Als we
die lessen uit de uitvoering goed toepassen,
dan kan dat bijna niet anders dan tot verbetering gaan leiden.
Zo is de cirkel van beleid tot uitvoering weer rond.
Nou en die boodschap brengen.
Dat is ons werk bij de Algemene Rekenkamer.
En dat doen we met cijfers en taal.
En als we dat goed
doen, dan kunt u uiteindelijk meer publieke waarde leveren
voor onze publieke euro.
En ik wens u daarom alle goeds toe in uw mooie beroep.
Dank u wel es!
En ze deden dat zo snel bij het ministerie van EZ gedwee.
En uw CV door het zo simpel mogelijk te houden.
En dat werkte, zo zagen wij later in ons onderzoek.
En bij datzelfde ministerie
zagen we dat een keuring voor arbeidsongeschiktheid
door keuringsarts, keuringsartsen, ook artsen door u bv.
Bij de huidige wet WIA 5.00u duurt
per arbeidsongeschikte in plaats van 2.00u.
Bij de vroegere WAO, het vroegere Wet voor de arbeidsongeschiktheid.
We hebben het dus
meer dan twee keer zo ingewikkeld gemaakt.
Terwijl er een tekort is aan keuringsartsen.
Ander ministerie, zelfde beroepsgroep.
Dus als ik u nog één ding mag meegeven keep it simple.
Als het te ingewikkeld is, dan kunnen we het ook weer minder ingewikkeld maken.
Simpeler maken. We hebben er.
We hebben het immers eerst ingewikkeld gemaakt.
Naast het stellen van
heldere doelen ziet de Algemene Rekenkamer dat beleid niet altijd
op realistische verwachtingen en aannames is gebaseerd.
Bij nieuwe digitale toepassingen
zien wij dat de minister niet te veel moet uitgaan van
te optimistische toekomstbeelden en verwachtingen waarbij wordt gedacht
dat schaarste met alleen preventie en hier half tegengegaan kan worden.
Heldere keuzes, heldere doelen,
realistische verwachtingen
daarover hebben we tot nu toe gehad.
En daar waar ik tot slot nog één ding aan toevoegen.
Zorg is niet iets wat
in Den Haag moet en kan worden bedacht.
Veel beleid wordt gemaakt in Den Haag,
maar zeker bij het ministerie van VWS zien we dat de minister zelf weinig
mogelijkheden heeft om zelf te sturen op de inhoud daarvan.
De minister is afhankelijk van toezichthouders,
inspectie, zorgverzekeraars, zorgaanbieders.
Beleid in de praktijk is dan ook vaak wat mogelijk blijkt te zijn
in het eindeloos onderhandelen tussen deze partijen.
Maar het maximale
uit een reeks gesprekken tussen allerlei partijen
is nog niet automatisch hetzelfde als
goed beleid.
Beste mensen,
ongeveer één keer per jaar neem ik mijn kinderen mee naar het kantoor.
Hier van de Algemene Rekenkamer op het Lange Voorhout in Den Haag.
Hun voornaamste belangstelling gaat dan uit naar de kantine
en hun voornaamste belangstelling gaat dan uit naar de kantine
om daar wat ongezonds te scoren, wat ze thuis al niet krijgen.
Ik denk dat mijn zoon een jaar of
acht was toen hij hier in mijn werkkamer stond
en vroeg Is dit nou waar je de sommen maakt?
Want in de rekenkamer moet natuurlijk gerekend worden.
Hij vroeg ook of er dan ook een deelsommen
kamer was en een tolkamer.
Hele goeie vragen eigenlijk.
Veel dank voor uw uitnodiging
om de jaarlijkse Domus lezing te verzorgen op de domein.
Uw domein start Domus Dag van de Artsen Federatie KNMG.
U weet, ik kom er helaas niet bij zijn wegens een corona besmetting.
Uh en op deze wijze uh wil ik u toch graag vertellen
wat ik u afgelopen zaterdag had willen vertellen.
Veel dank voor uw uitnodiging
om de jaarlijkse Domus lezing te verzorgen
op de AO Domus Dag van Artsen Federatie KNMG.
Ik kon er zaterdag helaas niet bij zijn door een Corona besmetting.
Vandaar dat we het nu op deze manier doen.
Fijn dat u in ieder geval
interesse daarvoor heeft,
want elk jaar kiest u een thema waarbij
dit jaar het thema is de cijfer cijferen de dokter.
En u moet net als mijn zoon hebben gedacht
cijfers, daar kun je mee rekenen.
De Rekenkamer.
En k zal, om maar met de deur in huis vallen.
Maar bij de Rekenkamer draait niet alles om cijfers.
Tuurlijk, we hebben een wettelijke wettelijke taak
om de uitgaven en de ontvangsten van het rijk te controleren.
Je zou ons de huis a accountant van het Rijk kunnen noemen,
maar er zijn eigenlijk veel meer dan dat.
In het buitenland noemen ze dat een Supreme Audit Institution.
Uh, en we hebben dus ook accountants in dienst die gewoon
de harde euro's volgen, die rekenen.
Tegelijkertijd draait het woord Rekenkamer
om rekenschap rekenschap geven.
Vrij vertaald verantwoording afleggen
over uw belastinggeld en de besteding van uw belastinggeld.
En we hebben cijfers daarbij nodig.
Als we willen dat onze regering
ministers verantwoording afleggen.
De voorman, de voormalige president van de Rekenkamer, Arno Visser,
benadrukte altijd Cijfers zijn er om een verhaal te vertellen.
Cijfers op zichzelf zijn niet het hele
verhaal, zijn geen doel, maar een middel.
Cijfers helpen ons om delen van de werkelijkheid overzichtelijk te maken.
Maar cijfers zijn op zich niet
de werkelijkheid, zijn op zichzelf niet die werkelijkheid.
En als rekenkamer proberen wij ook de betrouwbaarheid van de totstandkoming
van cijfers te controleren, zodat wij weten op basis van de cijfers
of er wel een goed en eerlijk transparant verhaal wordt verteld.
Het verhaal van de verantwoording.
En vervolgens rapporteren we daarover dan
aan de Tweede Kamer, aan het parlement
en vanuit de Algemene Rekenkamer
wil ik het graag met u hebben over de toekomst van de zorg.
Op basis van wat wij
als Rekenkamer zien in het verleden over het verleden.
Onze onderzoek naar het verleden.
Als dat niet zo is, dan kan bijvoorbeeld de minister van V.
Uh minister van VWS in dit geval zijn beleid bijstellen.
En dan is de cirkel eigenlijk weer rond
en dan begint de uitvoering weer.
En de Rekenkamer gaat niet over de keuzes in het beleid.
Dat is aan de minister en in de Kamer, aan de politiek.
Maar wij, wij, wij onderzoeken wel of
het beleid uitpakt zoals het bedoeld was.
Of die cirkel goed werkt.
Bij de minister van VWS zijn de maatschappelijke problemen
urgent, Heel urgent.
Zorg is schaars en lijkt nog schaarser te gaan worden.
De vraag naar zorg is groot, heel groot.
Nu al besteden we 13% van ons bruto binnenlands product
aan gezondheidszorg.
En die vraag stijgt, stijgt verder, onder andere door vergrijzing.
Het aantal tachtig plussers in Nederland stijgt van
ruim 800.000 in 2021 naar tussen de n komma vijf en
2,6 miljoen in 2050.
Maar de vraag naar zorg stijgt, stijgt ook door
leefstijl Obesitas bijvoorbeeld.
Gevolg daarvan van een verkeerde leefstijl medicatie?
Ja, en dat zal u heel bekend voorkomen.
Want u ziet de gevolgen hiervan in uw werk, in uw dagelijkse praktijk.
En wij zien ze terug in de cijfers
en zetten ze in onze geschreven rapporten vol met taal,
rekenen en taal.
In Den Haag gaat het vaak over beleid.
Ambtenaren hebben het graag over beleid.
Politici hebben het graag over beleid.
Je zou bijna beleids jeuk van krijgen.
En we zijn zelf vooral genteresseerd in de resultaten van het gevoerde beleid.
En je begint
altijd bij een maatschappelijk probleem.
Bijvoorbeeld er is heel veel vraag naar zorg.
Maar het aanbod is beperkt.
En minister en zijn ambtenaren denken daarover na en komen tot plannen
om dat maatschappelijk probleem te helpen oplossen.
De uiteindelijke keuzes in die plannen zijn het beleid van de minister.
Maar dan begint het pas.
Dan begint de, namelijk de uitvoering.
Daarin kan natuurlijk van alles misgaan.
Dat weet u beter dan ik.
Vervolgens leidt dit tot resultaten,
resultaten van beleid of een gebrek daaraan.
En die resultaten van dat beleid, die
moet je als minister willen weten.
Want daarmee kan een minister zich ook verantwoorden aan het parlement.
Maar belangrijker is dat de minister in
de Kamer de overheid
kan leren of het beleid uitpakt zoals het bedoeld was.
Wordt het maatschappelijk probleem opgelost?
En de personeelstekorten
zijn nu al bijna een IMI niet meer op te lossen.
Wat ook consequenties heeft.
Grote consequentie is voor de rest van de maatschappij.
Kortom, zorg is in de toekomst niet onbeperkt beschikbaar.
Er zullen politieke keuzes gemaakt moeten worden.
Er is op dit moment al sprake van wachtlijsten, zowel
in de curatieve als in de langdurige zorg.
In de komende jaren zal de beschikbare zorg alleen maar schaarser worden.
Dat vereist keuzes over de verdeling van die schaarste.
Maar het maken van die keuzes verloopt moeizaam.
De stijgende vraag naar naar zorg wordt nu beantwoord
door te pogen de zorg een groter aanbod te laten organiseren.
Meer behandelingen. Meer zorg.
Maar de vraag naar zorg wordt ook veroorzaakt door factoren buiten de zorg,
zoals slecht geïsoleerde woningen, milieuverontreiniging, stress.
Bijvoorbeeld door financiele problemen.
Ook opleiding heeft invloed op de gezondheid van mensen en de vraag naar zorg.
Als het Rijk bijvoorbeeld n
publieke ura heeft om te investeren, dan kan het kiezen tussen de zorg.
Maar het kan bijvoorbeeld er ook voor kiezen om die euro te investeren
in het beperken van onderwijsachterstanden, wat ook
een effect kan hebben op de vraag en naar zorg.
We weten niet goed wat hierin de beste keuze is.
En dat is op zichzelf al een probleem.
Nou, die stijgende vraag naar zorg,
dat is in een notendop de kern van het probleem voor de politiek.
Dat is een probleem voor minister.
Maar het is ook een probleem voor de Tweede Kamer.
De schaarste in de zorg maakt heldere keuzes noodzakelijk.
En de politiek heeft verantwoordelijkheid, heeft de verantwoordelijkheid om
te kiezen en daarover verantwoording af te leggen aan u als kiezer.
Onder meer
Johan Remkes zou zeggen Niet alles kan.
Als we de zorg en betaalbaar en kwalitatief goed en toegankelijk houden.
Ergens moeten de keuzes worden gemaakt.
En ook de Wetenschappelijke Raad voor de Regering voor het Regeringsbeleid
concludeert dat er scherpere keuzes moeten worden gemaakt om
de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg in de
toekomst veilig te stellen.
En het is ook taai, moeizaam om echt
te sturen op uitgaven beheersing in de zorg.
Zolang de minister geen heldere keuzes
maakt en stuurt op resultaat.
Dit zien wij elke keer weer terugkomen in ons onderwijs,
in ons onderzoek en ik noem maar een paar voorbeelden in ons onderzoek.
Paardenmiddel of noodverband uit 2020.
Zagen wij dat de prijsonderhandelingen voor dure geneesmiddelen
een belangrijk instrument bieden om in de.
Om in te spelen op de steeds hogere prijzen
die voor sommige nieuwe geneesmiddelen worden gevraagd.
En dan zie je dus in de praktijk dat het maken van
keuzes in de zorg in de echt heel lastig kan zijn.
Omdat mensen
omdat die keuzes om het om mensen gaat en gezichten hebben.
Het gaat bijvoorbeeld om mensen voor wie de beschikbaarheid van een nieuw medicijn
medicijn van levensbelang kan zijn.
Dan gaat u er maar aanstaan als minister, maar ook als Kamerlid.
Om dan dat soort keuzes mede te moeten maken.
Maar daar zit dus dus de de.
De ene kant is zeg maar de beschikbaarheid van
die medicijnen voor mensen letterlijk levensverlengend kan zijn.
Maar er zit ook een andere kant aan het aangaan van contracten.
Dure contracten voor nieuwe dure geneesmiddelen betekent dat dat
geld niet beschikbaar is binnen het budget voor andere zorguitgaven.
En gegeven de afspraken
in ons onderzoeksrapport raden we hebben we de minister daarom aangeraden om de
uitgangspunten voor die onderhandelingen over dure geneesmiddelen aan
te scherpen en ook vaker nee te zeggen.
Wanneer farmaceuten niet bereid zijn een maatschappelijk aanvaardbare
doelmatige prijs te rekenen
en als dat gebeurt, wordt het middel
dan niet in het basispakket voor verzekerde zorg
toegelaten?
Daarnaast hebben wij de Kamer ook
gesuggereerd de aanbeveling gedaan
om de minister de ruimte te geven
om ook een keer nee te zeggen,
ook bij nieuwe dure geneesmiddelen.
Staat hier los van.
Een ander voorbeeld in ons onderzoek verzekert de van zinnige zorg.
Kijken.
Waar keken wij naar?
Het toenmalige programma Zinnige Zorg.
En het Zorginstituut was in 2013 met dat programma.
We waren ook voorlopers daarvan.
Er zijn ook opvolgers van dit programma gekomen.
In en dat was in de nu start van het programma, was in
opdracht van de minister van VWS en samen met huisartsen,
medisch specialisten, zorgverzekeraars
en patiënten is in kaart gebracht welke diagnose, test
behandelingen en operatieve ingrepen vergoed worden vanuit het basispakket,
terwijl ze niet aantoonbaar effectief zijn
of geen duidelijke meerwaarde hebben voor de patint.
En door dit niet gepaste
gebruik van verzekerde zorg te verminderen zou natuurlijk de doelmatigheid van
het basispakket van de zorguitgaven uit het basispakket kunnen toenemen.
Ook zouden kosten kunnen worden bespaard.
En wij als rekenkamer hebben onderzocht
wat daarvan nou terecht gekomen was.
Er zijn studies die aangeven dat ongeveer de helft van de diagnostische
verrichtingen en behandelingen in de medisch specialistische zorg
geen bewezen effect of meerwaarde heeft voor de patint,
maar wel vanuit het basispakket vergoed wordt.
Burgers betalen verplicht premie voor hun
basis verzekering en mogen verwachten
dat die wordt gebruikt voor zorg en mogen verwachten dat die niet
wordt gebruikt voor zorg en die niet effectief noodzakelijk is.
En het terugdringen van deze niet gepaste of niet zinnige zorg levert
dus een belangrijke bijdrage aan het beheersen van de collectieve zorguitgaven.
Maar ons onderzoek wezen uit
dat dat programma zinnige Zorg
de verwachtingen niet had waargemaakt
en niet niet heeft bijgedragen
aan de beheersing van de zorguitgaven in de praktijk.
En daarmee was onze conclusie stop ermee
of kies voor een fundamenteel andere aanpak.
Het doel voorkomen dat patinten onnodige of niet
werkende behandelingen krijgen, wordt op deze manier
niet bereikt.
En de Algemene Rekenkamer dit ook.
De aanbeveling om in het programma concrete uh,
ja concrete en en een programma concreto op te zetten en scherp te sturen op echte
v vermindering in de praktijk van niet gebruik, niet gepast
gebruik van zorg.
Als het niet uw
spreekkamer uw dokters kamer bereikt,
ja, dan blijft het toch geduldig papier.
Positief is dat het Zorginstituut
sinds het verschijnen van ons rapport zich kritischer probeert op te stellen
over wat er wel en niet onderdeel moet gaan uitmaken van het basispakket.
Want daar komen ook voortdurend weer nieuwe dingen bij om dat ook wat we kunnen
steeds uh ja, daar komen steeds ook weer nieuwe mogelijkheden bij.
Dat gaat dus over dat heldere keuzes maken.
Heel erg belangrijk.
En als je heldere keuzes probeert
probeert te maken, dan moet je heel goed weten wat je wilt.
Nou, dat klinkt als een open deur open deur.
En toch zien wij in onze onderzoeken vaak dat de politiek niet altijd goed weet
wat ze nou precies wil, wat nou precies het doel is.
Een helder doel stellen voor beleid blijkt
in de praktijk nog niet zo gemakkelijk.
Zo deden wij onderzoek naar het stimuleringsbeleid van de minister om meer
digitale hulpmiddelen toe te laten uh toe te passen in de ouderenzorg.
Voorbeelden van digitale hulp zijn een zorgrobot die ouderen
op tijd meldt wanneer medicijnen ingenomen moeten worden
of in continentie materiaal met ingebouwde sensoren.
Digitale hulpmiddelen kunnen helpen om de zorg efficiënter
te maken omdat ze de werkdruk wegnemen bij zorgverleners,
bijvoorbeeld omdat
behandelingen op afstand beter mogelijk worden.
Maar lang niet elke digitale toepassing, maar
van lang niet elke digitale toepassing is de effectiviteit
helder.
En daarbij hebben we ook de Kamer de aanbeveling gedaan
de minister de ruimte geven, ruimte geven om ook een keer nee te zeggen
bij nieuwe, dure extramurale geneesmiddelen.
En het afgelopen jaar heeft de minister
malen nee gezegd tegen nieuwe, dure medicijnen.
Zo zijn Trouw, Delfi en niet
melding niet opgenomen in het basispakket.
En dat blijft natuurlijk een politieke keuze.
Maar de minister probeert hiermee opvolging te geven aan
onze aanbeveling om vaker nee te zeggen en om helder uit te leggen
waarom hij een bepaalde keuze heeft gemaakt.
En we zien in de praktijk nog steeds dat de uitgaven
aan intramurale geneesmiddelen sterker stijgen
dan de uitgaven van de medisch specialistische zorg in zijn geheel.
En die zijn onderdeel van dat grotere geheel.
En dan
blijft dus het probleem bestaan dat dure zorg
goedkopere zorg binnen datzelfde budget verdringt.
En het blijft dus van maatschappelijk belang dat de minister scherp
blijft onderhandelen over die dure geneesmiddelen.
En daarbij draagt.
Daarmee draagt
hij niet alleen bij aan de beschikbaarheid van medicijnen in Nederland, maar
houdt hij ook meer publiek geld over voor andere
medisch specialistische zorg.
Het gaat hier voor alle duidelijkheid om de prijsonderhandelingen voor A.
Voor nieuwe hele dure geneesmiddelen waarop een Troy rust.
Het preferentiebeleid voor generieke geneesmiddelen staat hier
los van.
Alleen dan
kunnen de uitkomsten leiden tot de daadwerkelijke veranderingen in uw
spreekkamers, in de huisartsenpraktijk en de ziekenhuis praktijken.
En dus bijdragen ook aan de kwaliteit van de zorg,
maar niet effectieve zorg.
Mensen met niet effectiever zorg is geen goede zorg.
En uiteindelijk
ook bijdragen aan beheersing van de zorguitgaven.